ALLEGATO A	Al Direttore Generale 
I.N.R.C.A.
Via Santa Margherita n. 5
60124   ANCONA

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________ esprime la propria manifestazione d’interesse alla partecipazione alla procedura di “stabilizzazione Covid” di cui all’art. 1 comma 268 lett. b) della Legge 30/12/2021 n. 234 e s.m.i, per il seguente profilo professionale (barrare con una X quella di interesse):

P.O.R. MARCHE

DESCRIZIONE PROFILO PROFESSIONALE	Anno 2023	
Dirigente Medico 	1	
Infermiere 	4	
Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico 	1	
Tecnico Sanitario di Radiologia Medica 	1	
Assistente Sanitario	1	
Operatore Socio Sanitario 	4	

A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Consapevole altresì di incorrere nella decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato dall’Amministrazione, qualora in sede di controllo emerga la non veridicità del contenuto delle seguenti dichiarazioni, sotto la propria responsabilità
DICHIARA:

-	di essere nato/a il __________________________ a ___________________________________;

-	CODICE FISCALE__________________________________________________

-	di essere residente a _________________________________________________________

in via _________________________________________________________n. _________  CAP _____________ 

mail _____________________@ ________________________  

telefono _________________________________________________________

PEC _____________________________________

- di essere in possesso (barrare con una X  i quadrati sotto riportati corrispondenti all’ipotesi che ricorre):
□ della cittadinanza italiana;
□ della cittadinanza ___________________________________________ (per i candidati appartenenti ad uno Stato dell'Unione Europea);
□ della cittadinanza _____________________________________ (per i soli cittadini dei paesi terzi) e titolare del permesso di soggiorno ____________________________________(specificare tipo e durata)/ dello status di rifugiato____________________________________ (specificare provvedimento) / dello status di protezione sussidiaria___________________________________ (specificare provvedimento); 

□ di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di__________________________________
 ovvero (indicare i motivi della eventuale non iscrizione o cancellazione) 
□ di NON essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di__________________________________
per il seguente motivo______________________________________________________________________________;

I cittadini di altri stati devono inoltre dichiarare di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza _____________________________________________________

□ di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali a carico, in corso;
ovvero
□ di aver riportato le seguenti condanne penali ______________________________________________________________________________
ovvero
□ di avere i seguenti procedimenti penali a carico in corso 
______________________________________________________________________________;

□ di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione:
ovvero
______________________________________________________________________________;

•	di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dalla normativa per l’assunzione nello specifico profilo oggetto della richiesta di stabilizzazione, e precisamente di essere in possesso (barrare con una X  i quadrati sotto riportati e completare le dichiarazioni rese):

□ del titolo di studio _________________________________ conseguito il __________________ presso ________________________________________________________;
										
□ della Laurea vecchio ordinamento/Diploma di Laurea/Laurea specialistica  in _____________________
______________________ conseguito il _______________ presso______________________________________ con la seguente votazione ______________;

□ Abilitazione all’esercizio della professione di __________________________________________
 conseguita presso ____________________________________________ anno/sessione_____________;

□ Specializzazione in ___________________________________________________________________ 
conseguita presso ____________________________________________________________________ 
anno  accademico (data) _____________________ con la seguente votazione_____________ ;

□ (altre specializzazioni) _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;

□ di essere iscritto/a all’Albo/Ordine ____________________________________________________
della Provincia/Regione __________________________________ al n. __________ dal _________________;

□ di non essere mai stato dispensato/a o destituito/a dall’impiego presso Pubbliche Amministrazioni;

-	di essere in possesso dei seguenti requisiti:

□ risultare in servizio/di essere stato in servizio, nel profilo oggetto della richiesta di stabilizzazione, con contratto di lavoro dipendente a tempo determinato presso l’INRCA POR di ___________________ nel profilo professionale di ___________________________________________________________________________________;

□ di essere stato assunto a tempo determinato, nel profilo di ______________________________________, mediante utilizzo della graduatoria approvata con atto n. __________ del __________________ inerente la selezione pubblica:
o	concorso pubblico;
o	avviso pubblico;
indetto dalla seguente Azienda: ____________________________________________;

□ di aver maturato nel profilo per cui manifesta l’interesse alla stabilizzazione o comunque in attività riconducibili alla medesima area o profilo professionale al 30 giugno 2022 alle dipendenze di un ente del Servizio sanitario nazionale almeno diciotto mesi di servizio, anche non continuativi, di cui almeno sei mesi nel periodo intercorrente tra il 31 gennaio 2020 e il 30 giugno 2022.

Azienda
Pubblica	
Profilo professionale o attività riconducibili	
Tipologia del rapporto di lavoro (a tempo determinato o altra tipologia di contratto flessibile)	
Tipo di selezione pubblica
(concorso pubblico/ avviso pubblico per titoli ed esami/ avviso di procedura comparativa)

Periodo di servizio:

dettagliare anche le eventuali proroghe
	
				Dal
(gg/mm/aaaa)	al 
(gg/mm/aaaa)	

						

						

						

□ di non essere titolare di un rapporto di lavoro a tempo indeterminato nella pubblica amministrazione;

□ di non avere presentato un’altra manifestazione di interesse alla stabilizzazione, ai sensi dell’art. 1 comma 268 lett. b) della Legge 30/12/2021 n. 234 e s.m.i., in altra Azienda;

□ di avere diritto, in caso di parità di punteggio, a precedenza o preferenza in quanto: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________;

□ che il preciso recapito a cui devono essere inviate tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura è il seguente:

Via/Piazza ___________________________________________________________n.____________

Città _______________________________________ (Prov. _______ ) CAP ___________________

____________________________________________________________________________________
□ di autorizzare il trattamento di tutti i dati personali di cui l’Amministrazione sia venuta in possesso in occasione dell’espletamento delle procedure selettive ai sensi del nuovo Regolamento Europeo in materia di privacy (n. 679/2016) e del D.Lgs. 30/6/2003 n. 196 per la parte non abrogata. 

Distinti saluti.

Si allega copia documento di riconoscimento in corso di validità.

Data ………………….                        Firma …….………………….…………………